Медецина для вас

Меню

Реклама

  • Ревматоидный артрит

     

    Ревматоидный артрит - воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

    Причины

    Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия. наследственность и другие факторы.

    Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

    Симптомы ревматоидного артрита

    Общие признаки

    • Утомляемость
    • Небольшое повышение температуры тела
    • Увеличение лимфатических узлов
    • Похудение.

    Поражение суставов

    Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

    • Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
    • Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
    • Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
    • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
    • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
    • Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

    Поражение околосуставных тканей

    Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

    Бурситы. особенно в области локтевого сустава.

    Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

    Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

    Системные проявления

    Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

    Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

    Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

    Синдром Стилла:

    • лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
    • суставные боли 2 недели и более;
    • пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

    Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

    Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза .

    Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

    Диагностика

    В общем и биохимическом анализе крови:

    • анемия,
    • увеличение СОЭ,
    • повышение содержания С-реактивного белка.

    Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

    Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

    Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

    Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

    • утренняя скованность более 1 часа;
    • артрит 3 и более суставов;
    • артрит суставов кистей;
    • симметричный артрит;
    • ревматоидные узелки;
    • положительный ревматоидный фактор;
    • рентгенологические изменения.

    Лечение ревматоидного артрита

    Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

    Нестероидные противовоспалительные препараты

    Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

    • мелоксикам,
    • нимесулид,
    • целекоксиб.

    Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

    Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут. а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

    Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

    Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

    Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

    Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

    Базисные препараты

    Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

    Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

    • метотрексат,
    • сульфазалазин,
    • D-пеницилламин,
    • аминохинолиновые препараты,
    • циклофосфан,
    • азатиоприн,
    • циклоспорин А (сандиммун),
    • ремикейд (инфликсимаб),
    • энбрел (этанерцепт),
    • препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим),
    • лефлуномид (арава) и другие.

    Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

    Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

    В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

    Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

    В терапии применяют системную энзимотерапию, чаще препарат вобэнзим.

    Препарат оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и вторично обезболивающее действие. Это позволяет широко применять его при ревматоидном артрите в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, базисными препаратами, гормонами.

    Назначают по 7–10 таблеток 3 раза в день за 30 минут до еды; таблетки запивают стаканом воды, не разжевывая. Поддерживающая терапия – 3–5 таблеток 3 раза в сутки.

    Глюкокортикостероиды (гормоны)

    При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

    Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

    В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

    Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

    Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

    Умеренная активность болезни при недостаточной эффективности иных методов лечения требует назначения гормонов в малых поддерживающих дозах (5–7,5 мг на эквивалент преднизолона) в комбинации с другими лекарствами, в первую очередь с препаратами системной энзимотерапии (вобэнзим по 3–5 таблеток 3 раза/день).

    Дополнительная терапия

    При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

    Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

    Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

    Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр. а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

    Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

    При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

    Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

    С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

    С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

    В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

    При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

    Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

    Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

    Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

    Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

    При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

     



  • На главную